Fertilización in vitro versus reanastomosis tubárica para la subfertilidad posterior a la esterilización tubárica

La esterilización tubárica es el método anticonceptivo más popular en el mundo, dado que ha demostrado ser un método seguro y efectivo para el control de la fertilidad, que permite así mismo evitar los efectos adversos y complicaciones potenciales asociados con otros métodos.

Aproximadamente a 138 millones de mujeres en edad reproductiva a escala mundial se les ha realizado, y existen pruebas de que la esterilización es cada vez más frecuente en mujeres más jóvenes.

Dado este aumento en la proporción de las mujeres que utilizan el método, es de esperarse un aumento de aquellas que solicitan su reversión (1-13%).

Entre las razones más importantes para solicitar la recuperación de la fertilidad tras una esterilización tubárica se encuentran: corta edad al momento del procedimiento (menor o igual a 30 años), nueva pareja, muerte de un hijo, cambios en su situación económica, deseo de un hijo del sexo contrario, entre otros.

Una vez llegado a este punto, existen dos vías de tratamiento principales:

1) Recanalización tubárica: consiste en una anastomosis microquirúrgica tubárica, es un proceso quirúrgico mayor que se realiza bajo anestesia por medio de una incisión abdominal.

2) La realización de fertilización in vitro (FIV): es una técnica de fertilización in vitro, la cual reemplaza la función de las trompas uterinas.

Se han observado tasas de éxito muy dispares en la literatura con respecto a la cirugía de reconstrucción tubarica, esto secundario al uso de diversas técnicas, a la falta de criterios estrictos de inclusión de pacientes en los estudios y a la definición de “éxito” que manejan en ellos.

La tecnología de reproducción asistida se muestra como una alternativa a la cirugía como el procedimiento de primera línea para el tratamiento de la infertilidad, dados sus buenos resultados, el tiempo corto necesario para lograr el objetivo y su seguridad.

Consideraciones: 

1) La edad es el factor predictivo más importante para el resultado en fertilidad. El mejor abordaje para pacientes mayores de 35 años de edad que deseen recobrar la fertilidad posterior a una esterilización quirúrgica es la reproducción asistida, dado el corto tiempo de espera para conseguir el embarazo.

2) La tasa de embarazo disminuye a medida que aumente el tiempo transcurrido desde la realización de la esterilización quirúrgica, se considera como buen pronóstico para embarazo cuando la recanalización tubarica es realizada es un lapso menor a 5 años.

3) Para decidir el mejor abordaje en estas pacientes es necesario tomar en cuenta la edad de la paciente, el tipo de esterilización, cirugías previas y patologías asociadas como la endometriosis.

4) Antes de considerar la recanalización de una paciente se debe estudiar si en la pareja existen factores concomitantes que afecten la fertilidad, como la presencia de factor masculino o factor ovárico (disfunción ovárica, reserva ovárica disminuida, que obliguen realizar un procedimiento de FIV o ICSI).

5) La tasa de éxito para la cirugía de recanalización tubarica aumenta si al terminar el procedimiento ésta mide cuando menos 4 cm de largo.

6) Los tipos de oclusión tubárica con mejor pronóstico para la reversión son realizados con clips de Hulka o anillos de Yoon. (En Colombia la técnica de esterilización realizada se llama Pomeroy, la cual consiste en cortar y cauterizar los extremos tubaricos, esta técnica es la que tiene peor pronóstico para la reversión.)

7) En las pacientes con oclusión tubarica bilateral y con hidrosalpinx concomitante no es recomendable la reversión quirúrgica de la misma, por el efecto embriotóxico de dicho fluido.

8) El éxito de una recanalización tubárica depende de la experiencia y habilidad del cirujano y de la selección adecuada del paciente.

9) La mayoría de las pacientes subfertiles desean solo un embarazo más, y por medio de la Fecundación In Vitro se mantiene la esterilización quirúrgica luego de lograr el embarazo.

Contraindicaciones para recanalizar:

Menos de 2cm de longitud distal de la trompa, gran daño pélvico, ausencia de segmento proximal demostrable por histerosalpingografía (HSG) o laparoscopia.

Mujeres mayores de 37 años, trompas menores de 4 cm, síndrome adherencial severo, factor masculino moderado o severo.fertilizacion